声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。
来源教材《诊断学》第8版
来源《内科疾病鉴别诊断学》第6版
由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准，故各家对大咯血的定义亦有所不同。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。
来源《危重急症抢救 流程解析及规范》
咯血与呕血的鉴别
来源教材《诊断学》第8版
警惕
引起大咯血的病因繁多，临床最常见。
1次咯血量超过1100ml。可发生休克，但无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的主要致死原因之一。
1.感染:
肺结核及其相关并发症是大咯血的最常见病因。
目前，肺结核导致大咯血明显下降，但肺结核合并支气管结核导致支气管破坏或支气管扩张引起大咯血仍较常见。
支气管扩张症病理特征是支气管扩张及慢性感染。反复细菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染导致支气管动脉肥厚、扭曲、动脉瘤形成及体循环-肺循环血管吻合或动脉瘘形成等。以上动脉破裂可造成大量、快速且致命的大咯血。
在空洞性肺疾病或伴有明显免疫抑制的患者中常见。空洞形成合并霉菌感染大多为曲霉菌，空洞周围往往会环绕有扩张的支气管动脉或肋间动脉，极易破裂发生大出血。
2．肿瘤:
任何类型肺癌均可出现咯血，中央气道腔内肿瘤及肿瘤空洞形成者发生大咯血概率较高。
鳞癌多发生于中央气道，故其导致的大咯血较腺癌、小细胞癌或大细胞癌多见。
任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤均可导致大咯血。
一些新型抗血管生成药物，如贝伐珠单抗等可使肿瘤出现坏死、空洞而导致大咯血。
3．自身免疫疾病:
自身免疫性疾病也可引起大咯血，血管炎引起出血也占一定比例，可以表现为大咯血，也可以表现为弥漫性肺泡出血( diffusealveolar hemorrhage，DAH) ，同时可能伴有进行性的低氧血症和呼吸衰竭，部分病人咯血量可能不多，甚至不咯血，但可出现进行性贫血和低氧血症，病死率较高。 心源性咯血多由于基础心血管系统疾病导致，在可导致原发性心源性咯血的疾病中，肺静脉压升高可导致静脉扩张/曲张形成，当静脉压因某种原因突然升高时可发生破裂出血。房颤射频消融术治疗后、肺动静脉畸形者也可能出现大咯血。 许多有创性检查可损伤肺血管引起大咯血，其主要原因是操作导致肺动脉或支气管动脉破裂。如经支气管镜检查和治疗、各种技术引导的经皮穿刺活检术、放射性粒子植入、经皮肺射频消融术等均有引发大咯血的报道。长期气管造口的患者可能出现气管-无名动脉瘘( trachealinnominateartery fistula，TIF)，可引起致死性大出血。气管套管插入位置过低(低于推荐的第1-3气管软骨环) ，或无名动脉位置过高均易形成支气管动脉无名动脉瘘。 因各种血液系统疾病导致原发、继发或医源性因素引起凝血功能障碍，血小板功能异常或血栓性血小板减少性紫癜等疾病均可引起咯血甚至大咯血。
临床表现
大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。
来源教材《诊断学》第8版
实验室相关检查
1.血液学检查
有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。 通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。3.胸部X线检查
胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病变多考虑肺部肿瘤。值得注意的是，在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道，此种吸入可导致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易与肺部实质性病变相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周内吸收，故再次摄片将有助于两者鉴别。是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。
受价格因素影响，目前对大咯血病人，胸部CT仍只作为二线检查项目。对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：
(1)早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。
(2)可显著提高咯血病因诊断的正确率。
(3)为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术，支气管动脉栓塞术等)。
(4)可直接对出血部位进行局部止血。
支气管镜的种类可分为硬质支气管镜和可屈支气管镜(即纤维支气管镜)。通常外科医生多喜欢选用硬质支气管镜，而肺科医生则更偏爱纤维支气管镜。相比较而言，纤维支气管镜具有操作简便，无需全身麻醉，可见区域广且损伤小等优点，故已被临床广泛采用。然而，一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况时，应改用硬质支气管镜来进行检查。或给予气管插管，以防止出血量过大而造成窒息，同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入。应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。随着胸部CT及纤维支气管镜的广泛应用，现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察。加上支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险，大咯血病人往往难以耐受。因此，对于近期或活动性咯血病人而言，其诊断价值相当有限。①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在；②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。
7.血管造影
(1)选择性支气管动脉造影：绝大部分来自支气管动脉系统。选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。
(2)肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。
来源《内科疾病鉴别诊断学》第6版
鉴别思维1
对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。
咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。
应根据大咯血的病因、救治医生的经验及可用的医疗资源制定救治方法。其救治应由呼吸与危重症医学科、介入放射科、心胸外科、及麻醉科等多学科医师团队共同实施。各种不同治疗方法疗效不同。在临床诊治中，面对大咯血时，不要过分依赖于外科手术或支气管动脉栓塞术止血，外科急诊手术死亡风险率高；支气管动脉栓塞术止血术后复发率高，不能根治咯血，部分患者也可能无效。因此，在不同级别医院面对不同病情患者时，内科药物保守止血治疗仍是主要止血手段，垂体后叶素或普鲁因止血治疗肺结核大咯血仍为行之有效的止血手段。
来源本科教材《内科学》第8版
来源7、8年制研究生教材《内科学》第8版
来源《危重急症抢救 流程解析及规范》
详解处理细节
1．急救处理方法
大咯血的急诊处理原则是确保气道通畅及隔离出血源。
(1) 保持气道通畅:
急性活动性出血并发大咯血时，清理气道内积血和分泌物最好的方式就是患者的咳嗽反射，应鼓励患者通过咳嗽自我清除气道积血。如患者咳嗽反射不能有效清除气道积血、缓解窒息并出现进行性呼吸困难或低氧血症，则应立即行气管插管。 (2) 隔离出血源:
在气管插管或硬镜下快速清理气道内积血，保持气道通畅的同时，要尽快隔离出血源，防止溢入健侧的血液形成血凝块阻塞气道、影响肺泡气体交换。因此，在非双侧肺同时出血情况下，首先应快速明确出血来自哪侧肺及哪个肺叶，并防止血液进入健侧肺叶，最基本的方法是让患者患侧卧位。
2．取出血凝块:
大咯血后血凝块形成可阻塞中央气道，导致低氧血症或窒息，此时设法取出血凝块改善通气是首先要考虑的。
可根据学科具备的条件决定使用硬镜或软镜，有条件者硬镜优先使用，亦可软硬镜结合同时使用，无条件者可在气管插管引导下使用软镜。
3．全身止血药的应用:
大咯血时，在以上治疗措施的基础上，可同时应用全身止血药。
止血药物的选择应根据病情和药物特点合理选择。
常用的止血药物有:
①脑垂体后叶素：
来源7、8年制研究生教材《药理学》第2版
通过收缩内脏小动脉使末梢血流速度减低而有利于血栓形成达到止血的目的。其可肌内、皮下注射或稀释后静脉滴注，止血效果明确，起效迅速，但对于高血压患者需慎用;
来源用药助手
大咯血的治疗首选是垂体后叶素，此药优点是经济且作用直接，有强烈止血作用，临床效果也较好，但是副作用较多，如引起腹痛、腹泻，头痛、头晕，恶心、呕吐，部分患者不能耐受其副作用，只能弃用；如合并高血压病、冠心病、糖尿病、孕妇等则禁用。故只能选择血管扩张类药物。 ②血凝酶
( 如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮上药物或血液制品）在大咯血急救时作用较弱，但可用于后续止血的处理;
④其他用于止血的药物：
如利多卡因、普鲁卡因、酚妥拉明、654-2 等扩血管药物可根据病情酌情使用。
大咯血的后续针对性处理
大咯血的患者经病因诊断、急诊处理后还需进行后续针对性治疗。目前常用方法有以下几种。
①支气管动脉栓塞术( bronchial artery embolization，BAE) : BAE 是最常用的非手术治疗方法。
在咯血初步稳定和内镜治疗无效或失败后，应首先考虑BAE。成功的栓塞有赖于通过血管造影显示出血血管的解剖结构。
在栓塞后仍持续反复咯血的患者(6～12个月,10%～ 20%) ，可尝试再次栓塞止血。
晚期再出血(超过1年) 通常是由新生血管形成或血管再通所致。
一般而言，BAE 较为安全，并发症极少，但如果术中血管造影不好，未发现交通支，误栓脊髓动脉，会出现支气管壁坏死及缺血性脊髓病变;
对于肺部病灶比较局限的单侧出血，经以上各种治疗方法均不能控制出血的患者，应尽早评估病情及心肺功能是否适合外科手术干预，因为此类患者在暂时性止血或BAE 治疗后极易再发大咯血; 当因一些非解剖结构性病因而出现大咯血和/或低氧呼吸衰竭，如DAH 引起的大咯血，在开始针对相关病因进行治疗的同时，应确保通过机械通气或其他辅助治疗措施提供充足的氧供。若疑诊DAH，应积极使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，连用3d后每天口服甲泼尼龙1mg/kg，同时应给予环磷酰胺1～2mg/kg。若疑诊Goodpasture 综合征应及时进行血浆置换，避免因等待血清学检验结果而错过治疗时机。
综上所述，大咯血是一种呼吸系统危急重症，患者可因气道阻塞窒息或大出血休克死亡，应进行快速准确的病因诊断并积极采取急救措施。在应用BAE 或外科干预前，应尽可能早的保持气道通畅，同时进行多学科有效处理，以保证患者生命安全。